Šalutinis poveikis · ką vaistai daro be gydymo

Kita tabletės pusė

Vaistai ilgina gyvenimą, ir mes tai žinome. Tačiau kiekviena tabletė turi kitą pusę: šalutinį poveikį, priklausomybę, pavojingus derinius ir skyrimų kaskadą, kai šalutinis poveikis gydomas nauju vaistu. Apie tai per vizitą kalbama retai. Čia surinkta tai, kas parašyta tyrimuose ir oficialiuose įspėjimuose, kiekvienas teiginys su šaltiniu.

„Žvelk į šaknį!“

„Daug dalykų mums nesuprantami ne todėl, kad mūsų sąvokos silpnos, o todėl, kad tie dalykai nepatenka į mūsų sąvokų ratą.“
Kozma Prutkovas

Reguliuotojas Tyrimas Stebėjimas Pranešimai Teismas

Paspauskite tabletės dalį arba pasirinkite skyrių žemiau. Raudonas centras yra skyrimų kaskada.

6,5 %iš 18 820 hospitalizacijų dviejose Anglijos ligoninėse buvo susijusios su nepageidaujamu vaistų poveikiuBMJ, 2004 ↗

1,3 mln.žmonių per metus JAV nukenčia nuo vaistų klaidųPSO ↗

42 mlrd. $per metus pasauliui kainuoja vaistų klaidos, beveik 1 % visų sveikatos išlaidųPSO ↗

9,5 %vyresnio amžiaus žmonių, pradėjusių vartoti kalcio kanalų blokatorių, per metus gavo diuretiką; kontrolinėje grupėje 3 %JAMA Intern Med, 2020 ↗

Ratas su žmogaus figūra, perskirta per pusę: kairėje švari gamta, vanduo, daržovės ir sveiki organai, dešinėje greitas maistas, tabletės, gamyklų dūmai ir sergantys organai

00 · Žvelk į šaknį

Kaip skaityti šalutinį poveikį

Prieš bijant ar nebijant tabletės, verta suprasti, kaip skaičiuojama jos žala. Pakuotės lapelyje šalutinio poveikio dažnis nurodomas pagal vieną Europos skalę.

Labai dažnas≥ 1 iš 10Kas dešimtam ir dažniau

Dažnas1 iš 10 – 1 iš 100Iki vieno iš dešimties

Nedažnas1 iš 100 – 1 iš 1 000Vienas didelėje mokyklos laidoje

Retas1 iš 1 000 – 1 iš 10 000Vienas mažame kaime

Labai retas< 1 iš 10 000Vienas mažame miestelyje

Skalė paimta iš Europos vaistų aprašų gairių. Europos Komisija, PCS gairės ↗

Trys klausimai, kuriuos verta užduoti

Santykinė ar absoliuti?

„Rizika didesnė 37 %“ ir „1,3 žmogaus iš 100 per metus daugiau“ gali apibūdinti tą patį. Prašykite absoliučių skaičių: iš 100 tokių žmonių kaip aš, kiek gaus naudos ir kiek žalos.

2°/1°

Antrinė ar pirminė profilaktika?

Po infarkto daugelio vaistų nauda didelė. Sveikam žmogui, vartojančiam vaistą „dėl visa ko“, nauda mažesnė, o žala gali ją nusverti. Tai pagrindinis klausimas dėl statinų ir aspirino.

≈90%

Nocebo

Žalos laukimas pats sukelia simptomus. Tyrime SAMSON apie 90 % nusiskundimų vartojant statiną atsirado ir vartojant placebą. Tai nereiškia, kad šalutinio poveikio nėra, bet reiškia, kad jį reikia tikrinti.

SAMSON, NEJM 2020 ↗

00b · Kaip veikia tabletė

Ką tabletė iš tikrųjų daro

Ji jungiasi su taikiniu organizme. Žinoti taikinį naudinga, nes pagal jį galima numatyti ir naudą, ir šalutinį poveikį.

1Praryta

2Ištirpo skrandžio ir žarnyno skysčiuose

3Pateko į kraują ir pasiekė organus

4Rado taikinį ir prie jo prisijungė

5Poveikis. O jei toks pat taikinys yra kitur, tai ir šalutinis poveikis

Veikia pati molekulė. Ji jungiasi su „taikiniu“ (receptoriumi, fermentu, siurbliu membranoje) kaip raktas su spyna. Pakeiskite molekulę, ir poveikis keičiasi; pakeiskite dozę, ir keičiasi jo stiprumas.

Iš kur atsiranda šalutinis poveikis. Taikinys, kurį blokuoja tabletė, dažnai yra ne tik ten, kur reikia. Vaistas nuo skausmo blokuoja COX fermentą ir uždegimo vietoje, ir skrandžio gleivinėje. Iš čia opa. Tabletė nuo kraujospūdžio plečia kraujagysles visur, iš čia kulkšnių tinimas. Tai bendroji farmakologija, ji yra bet kuriame vadovėlyje.

Iš kur atsiranda kaskada. Pirmosios tabletės šalutinis poveikis atrodo kaip nauja liga. Gydytojas skiria antrą. Antroji turi savo šalutinį poveikį, ir atsiranda trečia. Lentelėje žemiau: ką daro vaistų grupė, kuo tai paprastai baigiasi ir kokios grandinės aprašytos literatūroje.

Kairėje ląstelės pjūvis su organelėmis, dešinėje žmogaus kūnas ir organai; rodyklės veda nuo ląstelės į smegenis, plaučius, širdį, kepenis, skrandį, žarnyną ir kraujagysles — Iliustracija

Grupė	Ką daro	Tipinis šalutinis poveikis	Galimas grandinės tęsinys
Statinaiatorvastatinas, rozuvastatinas	Blokuoja HMG-KoA reduktazės fermentą kepenyse: gaminama mažiau cholesterolio	Nusiskundimai raumenimis (bet dažniau dėl lūkesčių), šiek tiek didesnis cukraus kiekis	Vaistai nuo „raumenų skausmo“, nors statinas galėjo būti niekuo dėtas
AKF inhibitoriaienalaprilis, lizinoprilis	Blokuoja fermentą, kuris siaurina kraujagysles: kraujospūdis krinta	Sausas kosulys (maždaug kas dešimtam), retai veido ir gerklės tinimas	Tabletės ir sirupai nuo kosulio, antibiotikai „nuo bronchito“
Kalcio kanalų blokatoriaiamlodipinas	Atpalaiduoja kraujagyslių sieneles	Kulkšnių tinimas	Diuretikas, paskui kalio netekimas ir svaigulys
NVNUibuprofenas, diklofenakas	Blokuoja COX: mažiau skausmo ir uždegimo	Skrandis, kraujospūdis, inkstai, širdis	Omeprazolas „skrandžiui“, vaistas nuo kraujospūdžio
PSIomeprazolas, pantoprazolas	Išjungia skrandžio „rūgšties siurblį“	B12 ir magnio trūkumas, lūžiai, žarnyno infekcijos ilgai vartojant	Magnio ir B12 papildai, infekcijos gydymas
Benzodiazepinaidiazepamas, fenazepamas	Stiprina slopinamąjį neuromediatorių GASR: ramina ir migdo	Priklausomybė, griuvimai, atminties spragos	Dozė didėja, pridedamas antidepresantas ar kitas migdomasis
Antidepresantai (SSRI)sertralinas, paroksetinas	Sulaiko serotoniną tarp nervinių ląstelių	Seksualiniai sutrikimai, nutraukimo sindromas, nerimas pirmosiomis savaitėmis	Migdomasis ar raminamasis „nuo nerimo“
Metforminas	Mažina gliukozės gamybą kepenyse	Skrandžio sutrikimai, mažesnis B12	Kojų tirpimas palaikomas diabeto komplikacija
Opioidaioksikodonas, tramadolis	Jungiasi prie opioidinių receptorių: malšina skausmą ir sukelia euforiją	Vidurių užkietėjimas, mieguistumas, priklausomybė, kvėpavimo slopinimas	Vidurius laisvinantys, migdomieji, didėjanti dozė
Tamsulozinas	Atpalaiduoja šlapimo pūslės kaklelio ir prostatos raumenis	Svaigulys, problemos per akių operaciją	Antra tabletė nuo kraujospūdžio
Finasteridas	Blokuoja testosterono virtimą aktyvesne forma (5-alfa reduktazė)	Seksualiniai sutrikimai, nuotaika	Antidepresantas ar vaistas potencijai
Fluorochinolonaiciprofloksacinas	Trukdo bakterijoms kopijuoti DNR	Sausgyslės, nervai, psichika	Vaistai nuo skausmo, tendinito gydymas
Chemoterapija	Pažeidžia greitai besidalijančias ląsteles: ir naviką, ir plaukų šaknis, gleivinę, kaulų čiulpus	Pykinimas, plaukų slinkimas, susilpnėjęs imunitetas, neuropatija	Vaistai nuo vėmimo, augimo faktoriai, vaistai nuo skausmo
Kontraceptikai	Hormonai slopina ovuliaciją	Krešuliai, nuotaika, nedidelis krūties vėžio rizikos padidėjimas	Antidepresantas pasikeitus nuotaikai
Semagliutidas ir analogai	Imituoja žarnyno hormoną GLP-1: lėtina skrandžio išsituštinimą, mažina apetitą	Pykinimas, vėmimas, viduriavimas, tulžies akmenys	Vaistai nuo vėmimo, tulžies pūslės gydymas

Stulpelis „Ką daro“ yra standartinė farmakologija. Stulpelis „Galimas tęsinys“ pateikia tipinius pavyzdžius apmąstymui: kiekviena grandinė priklauso nuo konkretaus žmogaus. Patvirtintus skaičius apie amlodipiną ir diuretikus, SSRI ir kitas grupes rasite skyriuose žemiau. Kaskados apibrėžimas: Rochon, Gurwitz, BMJ 1997 ↗

00c · Acidozė

Acidozė: kas tai iš tikrųjų

Reanimacijoje su ja kovojama, ir tai tiesa. Panagrinėkime, kas iš šio fakto išplaukia, o kas ne.

Reanimacijos skyrius auštant; slaugytoja mėlynomis pirštinėmis deda švirkštą su krauju į analizatorių, šalia mėgintuvėliai su krauju, gilumoje paciento lova ir monitorius

Kas teisinga

Normalus kraujo pH yra apie 7,35–7,45. Jei pH nukrinta žemiau, tai acidozė, ir ji pavojinga gyvybei. Reanimacijoje kraujo dujos ir pH tiriami dažnai, o sodos tirpalas (natrio bikarbonatas) kartais leidžiamas.

Acidozė pasitaiko esant šokui, sepsiui, inkstų nepakankamumui, diabetinei ketoacidozei, laktatinei acidozei. Tai tikros ir sunkios būklės.

Kas iš to neišplaukia

2018Tyrimas

Soda reanimacijoje padeda ne visiems

BICAR-ICU: 389 suaugusieji su sunkia acidemija. Bendras rezultatas (organų nepakankamumas 7-ą dieną arba mirtis iki 28-os) nepagerėjo. Pogrupyje su ūminiu inkstų pažeidimu skirtumas nepasiekė statistinio reikšmingumo, tačiau dializės prireikė rečiau: 35 %, palyginti su 52 %. Reanimacijoje acidozė dažniau yra sunkios ligos pasekmė, ir pirmiausia gydoma priežastis.

BICAR-ICU analizė ↗

2020Tyrimas

Bikarbonatas sergant lėtine inkstų liga

BiCARB: apie 300 vyresnių nei 60 metų žmonių su sunkia lėtine inkstų liga. Bikarbonatas po 12 mėnesių fizinio pajėgumo nepagerino. Tai viena iš sričių, kur acidozė gydoma soda, tačiau rezultatai prieštaringi.

NHS, BiCARB apžvalga ↗

Stebėjimas

Maistas beveik nekeičia kraujo pH

Sveikiems žmonėms šlapimo pH padidėjimą 1,02 vieneto lydėjo kraujo pH poslinkis vos 0,014. Apžvalgos autoriai rašo, kad „šarminės dietos“ logika klaidinga ir duomenų nėra, nors pati dieta (daugiau daržovių ir vaisių) protinga dėl kitų priežasčių.

Cancer Network ↗

Išvada. Sunkias ligas gali lydėti acidozė, tačiau dauguma ligų vyksta esant normaliam kraujo pH: hipertenzija, 2 tipo diabetas, astma, alergija, osteoporozė. Žmogus, kurio pH žemiau 7,35, paprastai jau yra ligoninėje. Acidozė reanimacijoje rodo būklės sunkumą, ir tai nereiškia, kad ji yra visų ligų priežastis.

Kas lieka hipotezeAr lėtinė mitybos rūgštinė apkrova veikia kaulus, inkstus ir raumenis, tiriama. Stiprių įrodymų, kad „viena visų ligų priežastis yra parūgštėjimas“, nėra, todėl to nevadiname faktu. Jei turite konkrečių tyrimų, atsiųskite: pridėsime juos su sąžiningu kokybės įvertinimu.

01 · Cholesterolis

Statinai: skaičius ir šaknis

Statinas mažina MTL cholesterolį kraujyje. Šaknies, dėl kurios cholesterolis didelis, jis nepašalina: mityba, antsvoris, mažai judėjimo, rūkymas, atsparumas insulinui, paveldimumas.

Kam skiriama

MTL metų metus kaupiasi kraujagyslių sienelėje ir sukelia aterosklerozę. Tai patvirtina daugiau kaip 200 tyrimų su daugiau nei 2 milijonais žmonių, įskaitant genetinius. EAS, 2017 ↗

Kiekvienam 1 mmol/l MTL sumažėjimui infarktų, insultų ir kraujagyslių operacijų sumažėja 22 %, mirčių 10 %. 26 tyrimai, 170 tūkstančių žmonių. CTT, Lancet 2010 ↗

Kita pusė

2022Tyrimai

Raumenų skausmai

23 tyrimai, 155 tūkstančiai žmonių. Vartojant statiną raumenimis skundėsi 27,1 %, vartojant placebą 26,6 %. Statinas prideda nedaug nusiskundimų, daugiausia pirmaisiais metais ir esant didelėms dozėms: 3 % daugiau esant įprastoms dozėms, 8 % esant didelėms. Maždaug 14 iš 15 nusiskundimų statinas nesukelia.

CTT, Lancet 2022 ↗

2024Tyrimai

Cukrus ir diabetas

Didelės statinų dozės: naujas diabetas 4,8 % per metus, palyginti su 3,5 % vartojant placebą. Įprastos dozės: 1,3 % ir 1,2 %. Dažniausiai tiems, kurių cukraus kiekis jau buvo ties viršutine riba. Autoriai mano, kad nauda nusveria, tačiau mažos rizikos žmonėms šis skaičiavimas subtilesnis.

CTT, Lancet Diabetes Endocrinol 2024 ↗

2026Tyrimas

Ar galima nutraukti statiną po 75 metų?

Prancūzija, apie 1 160 vyresnių nei 75 metų žmonių, vartojusių statiną tik pirminei profilaktikai, be persirgto infarkto ar insulto. Po 3 metų mirė 7,9 % tęsusių ir 7,2 % nutraukusių: skirtumas neviršijo iš anksto nustatytos ribos. Nutraukusiųjų MTL padidėjo nuo 114,6 iki 170,6 mg/dl. Tyrimas atviras, o dalyviai ir taip gerai toleravo statiną. Išvada netaikoma tiems, kurie jau persirgo infarktu ar insultu.

SAGA/SITE, Lancet Healthy Longevity, 2026 ↗ US Pharmacist ↗

ŠaknisMūsų išvada

Tabletė vietoj gyvenimo būdo

Statinas veikia tol, kol jis vartojamas. Mityba, judėjimas, svoris ir metimas rūkyti taip pat mažina riziką, ir juos verta aptarti su gydytoju prieš tabletę arba kartu su ja, o ne vietoj jos.

Klauskite gydytojo

Kokia mano infarkto ir insulto rizika per 10 metų ir kiek ją sumažins statinas?
Ar tai gydymas po infarkto, ar „dėl visa ko“?
Kokie mitybos ir judėjimo pokyčiai duotų man panašų poveikį?
Jei skauda raumenis: ar galima sumažinti dozę ar pakeisti vaistą užuot nutraukus?
Man daugiau nei 75 metai ir infarkto nebuvo: ar verta kartu peržiūrėti statiną?

Nenutraukite patysPo infarkto, insulto ar stento savarankiškai nutraukus statiną didėja pakartotinio įvykio rizika. Bet kokius pakeitimus darykite tik kartu su gydytoju.

02 · Kraujospūdis

Tabletės nuo kraujospūdžio

Aukštas kraujospūdis metų metus žaloja kraujagysles, širdį, smegenis ir inkstus, ir jį reikia gydyti. Tačiau kiekviena vaistų grupė turi savo šalutinį poveikį, o vyresnio amžiaus žmonėms kuo daugiau tablečių, tuo didesnė svaigulio ir griuvimų rizika.

Kam skiriama

Kraujospūdžio mažinimas sumažina insulto, infarkto ir širdies nepakankamumo riziką. Paprastai reikia ne vieno vaisto, o derinio, ir jis parenkamas palaipsniui.

Kita pusė

Tyrimai

Kosulys nuo AKF inhibitorių

Sausas, įkyrus kosulys pasireiškia maždaug kas dešimtam, vartojančiam enalaprilį, lizinoprilį ir panašius vaistus. Retai būna lūpų, liežuvio ir gerklės tinimas; tai pavojinga ir reikalauja skubios pagalbos.

Cleve Clin J Med, 2001 ↗

2020Stebėjimas

Kojų tinimas ir papildomas diuretikas

Amlodipinas ir panašūs vaistai (kalcio kanalų blokatoriai) dažnai sukelia kulkšnių tinimą. Ontarijuje iš 41 086 vyresnio amžiaus žmonių, pradėjusių vartoti tokį vaistą, per metus bet kokį diuretiką gavo 9,5 % (vartojant kitas tabletes nuo kraujospūdžio 7,3 %, kontrolinėje grupėje 3 %), kilpinį diuretiką 3,5 %, palyginti su 1,8 % ir 1,4 %. Autoriai pataria pirmiausia patikrinti, ar vaistas reikalingas, sumažinti dozę arba jį pakeisti.

Savage et al., JAMA Intern Med 2020 ↗

2012Tyrimų apžvalga

Lengva hipertenzija be kitų rizikų

Cochrane apžvalga, 4 tyrimai (8 912 žmonių, 4–5 metai) su žmonėmis, kurių kraujospūdis šiek tiek padidėjęs ir kurie neserga širdies ir kraujagyslių liga: vaistai nesumažino bendro mirtingumo ir infarktų bei insultų skaičiaus, o apie 9 % dalyvių turėjo nutraukti vartojimą dėl šalutinio poveikio. Tai netaikoma aukštam kraujospūdžiui ir žmonėms po infarkto ar insulto. Autoriai prašo naujų tyrimų.

Cochrane, 2012 ↗

2020Tyrimas

Ar galima atsisakyti vienos tabletės?

569 vyresni nei 80 metų žmonės. Viena tabletė nuo kraujospūdžio buvo atšaukta: po 12 savaičių kraujospūdis buvo normalus 86,4 %, palyginti su 87,7 % be pakeitimų. Tačiau nepageidaujamų įvykių buvo daugiau, ir autoriai prašo nedaryti išvadų be gydytojo.

OPTIMISE, JAMA 2020 ↗

Klauskite gydytojo

Po naujos tabletės atsirado tinimas ar kosulys: ar tai ne šalutinis poveikis?
Kokio kraujospūdžio reikia būtent man mano amžiuje?
Svaigsta galva atsistojus: ar ne per žemas kraujospūdis?

03 · Aspirinas

Aspirinas „širdžiai“

Milijonai žmonių kasdien geria aspiriną tiesiog profilaktikai. 2018 m. tyrimai parodė, kad sveikiems vyresnio amžiaus žmonėms tai nepadeda, o kraujavimų daugėja.

Salicilo rūgštis

2-hidroksibenzoinė rūgštis

Aspirinas

acetilsalicilo rūgštis

Iliustracija

Sandaros schema, o ne nuotrauka. Aspirinas nuo salicilo rūgšties skiriasi viena detale: prie jos pridėta acetilo grupė (paryškinta rožine spalva). Raudonai pažymėtas deguonis; anglis žiedų kampuose nepažymėta. KEGG ↗

Kam skiriama

Po infarkto, insulto ar stento aspirinas mažina pakartotinio įvykio riziką. Čia jis reikalingas, ir nutraukti jo patiems negalima.

Kita pusė

2018Tyrimas

Sveikiems vyresnio amžiaus žmonėms nereikia

19 114 žmonių nuo 65 metų, apie 5 metus. Aspirinas neprailgino gyvenimo be negalios, o sunkių kraujavimų buvo 3,8 %, palyginti su 2,8 % vartojant placebą.

ASPREE, NEJM 2018 ↗

2023Rekomendacija

Beerso kriterijai

Ekspertų grupė rekomenduoja vengti aspirino pirminei širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikai, tai yra nepersirgus infarktu ar insultu. Tai gairė gydytojui, o ne draudimas; sprendimas individualus.

AGS Beers Criteria, 2023 (AAFP) ↗

2004Stebėjimas

Kraujavimai iš skrandžio

Iš 18 820 hospitalizacijų 6,5 % buvo dėl vaistų šalutinio poveikio. Dažniausiai kalti aspirinas ir vaistai nuo skausmo, o dažniausia bėda yra kraujavimas iš skrandžio.

Pirmohamed et al., BMJ 2004 ↗

Klauskite gydytojo

Ar aspirinas man paskirtas po įvykio, ar „profilaktikai“?
Ar ne laikas jį peržiūrėti atsižvelgiant į amžių ir kraujavimo riziką?

04 · Diabetas

Tabletės nuo cukraus

Vaistai nuo diabeto saugo kraujagysles, akis ir inkstus. Tačiau ir jie turi tylų šalutinį poveikį, apie kurį sužinoma po metų.

Gliukomatis, dūriklis, tablečių lizdinė plokštelė, užrašų knygelė ir dubenėlis uogų ant virtuvės stalo

Metforminas

formulė C₄H₁₁N₅

Iliustracija

Sandaros schema: metforminas. Molekulėje yra tik anglis, azotas (pažymėtas mėlynai) ir vandenilis. Daugelyje rekomendacijų tai pirmo pasirinkimo vaistas nuo 2 tipo diabeto; apie jo šalutinį poveikį, B12 trūkumą, rašoma žemiau.

Kam skiriama

Cukraus kontrolė mažina diabeto komplikacijų riziką. Metforminas daugelyje rekomendacijų yra pirmo pasirinkimo vaistas.

Kita pusė

2022Reguliuotojas

Metforminas ir vitaminas B12

Metforminas dažnai mažina B12. Rizika didesnė vartojant dideles dozes ir ilgai. Požymiai: stiprus nuovargis, raudonas skausmingas liežuvis, dilgčiojimas rankose ir kojose. Didžiosios Britanijos reguliuotojas pataria tikrinti B12, o metforminą paprastai galima tęsti.

MHRA, 2022 ↗

2012Teismas

Avandia: nuslėpti duomenys

GSK pripažino kaltę, kad 2001–2007 m. nepranešė FDA saugumo duomenų apie vaistą nuo diabeto Avandia. Tai dalis 3 mlrd. dolerių susitarimo.

JAV teisingumo departamentas, 2012 ↗

Klauskite gydytojo

Seniai vartoju metforminą: ar man tikrino B12?
Kojų tirpimas: tai diabetas ar B12 trūkumas?

05 · Skrandis

Omeprazolas metų metus

Omeprazolas, pantoprazolas ir panašūs vaistai skiriami kelioms savaitėms, o geriami metų metus, dažnai be peržiūros. FDA dėl jų paskelbė kelis įspėjimus.

Kam skiriama

Opa, refliuksas, skrandžio apsauga vartojant aspiriną ir vaistus nuo skausmo. Kursu ir esant indikacijoms jie labai naudingi.

Kita pusė

2010FDA

Lūžiai

Gali padidėti klubo, riešo ir stuburo lūžių rizika, daugiausia esant didelėms dozėms ir vartojant metus ar ilgiau.

FDA ↗

2011FDA

Magnio trūkumas

Vartojant ilgiau nei metus, kraujyje gali mažėti magnio. Tai ypač svarbu vartojantiems diuretikus ar digoksiną.

FDA ↗

2012FDA

Žarnyno infekcija

Gali padidėti viduriavimo, kurį sukelia bakterija Clostridioides difficile, rizika. Jei viduriavimas nepraeina, reikia kreiptis į gydytoją.

FDA ↗

2009FDA

Pavojingas derinys

Omeprazolas silpnina klopidogrelį (Plavix), kuris geriamas po stento. Išskaidymas laike nepadeda.

FDA ↗

Klauskite gydytojo

Kiek dar man reikia vartoti šį vaistą ir ar galima sumažinti dozę?
Kaip teisingai jį nutraukti, kad negrįžtų rėmuo?

06 · Skausmas

Vaistai nuo skausmo be recepto

Ibuprofenas, diklofenakas, naproksenas parduodami laisvai, ir atrodo, kad jie saugūs. Būtent jie kartu su aspirinu dažniausiai atveda žmones į ligoninę dėl šalutinio poveikio.

Ibuprofenas

nuo skausmo ir uždegimo

Paracetamolis

nuo skausmo ir karščiavimo

Iliustracija

Sandaros schema: dvi skirtingos molekulės su skirtingu šalutiniu poveikiu. Ibuprofenas priklauso NVNU ir gali sukelti skrandžio opas ir kraujavimus, taip pat inkstų problemų, ypač esant didelei dozei ir vartojant ilgai. Paracetamolis nėra NVNU, bet viršijus dozę gali pažeisti kepenis. Mėlynai pažymėtas azotas. NHS: ibuprofenas ↗ NHS: paracetamolis ↗

Kam skiriama

Skausmas ir uždegimas: sąnariai, nugara, traumos, dantys. Trumpas kursas mažiausia doze yra protingas sprendimas.

Kita pusė

2015FDA

Infarktas ir insultas

Rizika didėja jau pirmosiomis vartojimo savaitėmis, 10–50 % ir daugiau, priklausomai nuo vaisto ir dozės. Didesnė širdies nepakankamumo rizika. Po infarkto tokie vaistai nuo skausmo didina mirties riziką.

FDA, 2015 ↗

2004Stebėjimas

Kraujavimai ir inkstai

Pagrindinė hospitalizacijų dėl šalutinio poveikio priežastis yra kraujavimai iš skrandžio dėl aspirino ir vaistų nuo skausmo. Taip pat pastebėtas inkstų nepakankamumas ir apsinuodijimas ličiu vartojant juos kartu.

BMJ, 2004 ↗

2004Atšaukimas

Vioxx istorija

Merck 2004 m. atšaukė vaistą nuo skausmo Vioxx: jis maždaug dvigubai didino infarktų ir insultų riziką. 2007 m. bendrovė sumokėjo 4,85 mlrd. dolerių pagal ieškinius, nepripažinusi kaltės.

NPR, 2007 ↗

Klauskite gydytojo

Ar man galima vartoti vaistus nuo skausmo turint mano kraujospūdį, širdį ir inkstus?
Kiek dienų iš eilės juos galima vartoti?

07 · Priklausomybės

Priklausomybės: opioidai, oksikodonas, metadonas, Subutex

Priklausomybė nuo vaistų ir narkotikų dažnai prasideda vaistinėje: nuo vaisto nuo skausmo, raminamojo, „tabletės žvalumui“. Opioidiniai vaistai nuo skausmo gelbsti nuo stipraus skausmo, bet prie jų greitai priprantama. Metadonas ir buprenorfinas (Subutex) taip pat yra opioidai. Jie skiriami žmonėms, priklausomiems nuo heroino, ir čia tabletė turi dvi puses iš karto.

Kam skiriama

Oksikodonas ir morfinas skiriami esant stipriam ūminiam skausmui ir sergant vėžiu. Metadonas ir buprenorfinas yra pakaitinė terapija: žmogus gauna kontroliuojamą dozę vietoj gatvės heroino.

72 darbų apžvalga (15 tyrimų su 3 852 žmonėmis ir 36 kohortiniai tyrimai su 749 634 žmonėmis): mirtingumas taikant pakaitinę terapiją maždaug perpus mažesnis, apie 11, palyginti su 24 mirtimis 1 000 žmogaus metų. Santo et al., JAMA Psychiatry 2021 ↗

Kita pusė

2026JT

Mastas

Pagal JT narkotikų ir nusikalstamumo biuro ataskaitą, 2024 m. narkotikus vartojo apie 331 milijonas žmonių, 34 % daugiau nei prieš dešimt metų. Autoriai augimą sieja ir su gyventojų skaičiaus augimu bei geresniais duomenimis, ir su didėjančiu paplitimu.

UNODC, World Drug Report 2026 ↗

2019FDA

Gabapentinas ir pregabalinas: kvėpavimas

Šie vaistai nuo skausmo ir traukulių nėra opioidai, tačiau 2019 m. FDA įspėjo apie sunkius kvėpavimo sutrikimus esant rizikos veiksniams: vartojant opioidus ir kitas smegenis slopinančias medžiagas, sergant plaučių ligomis (LOPL), vyresniame amžiuje. FDA apžvalgoje buvo 49 atvejai 2012–2017 m., 12 žmonių mirė, visi turėjo bent vieną rizikos veiksnį.

FDA, 2019 (NeurologyLive) ↗

Paaiškinimas

Kiti keliai į priklausomybę

Apie benzodiazepinus ir migdomuosius skaitykite skyriuje „Nemiga“, o apie heroiną, kokainą, amfetaminus, kodeiną ir „krokodilą“ skyriuje „Iš vaistinės į gatvę“.

2015Apžvalga

Kaip įjunkstama

38 tyrimai. Vidutiniškai apie ketvirtadalis (21–29 %) žmonių su lėtiniu skausmu vartoja opioidus ne taip, kaip paskirta, priklausomybė pasireiškia 8–12 %. Skirtumai milžiniški, nuo mažiau nei 1 % iki 81 %, nes darbuose skiriasi apibrėžimai.

Vowles et al., Pain 2015 ↗

2020Teismas

OxyContin ir Purdue Pharma

OxyContin gamintojas pripažino kaltę pagal tris baudžiamuosius kaltinimus: klaidino reguliuotojus ir mokėjo gydytojams už vaisto išrašymą. Susitarimas apie 8 mlrd. dolerių.

NBC News, 2020 ↗

Paaiškinimas

Po pertraukos dozė pavojinga

Po pertraukos ar išėjus iš programos tolerancija opioidams sumažėja, ir buvusi dozė gali tapti pavojinga. Todėl išėjimas planuojamas su gydytoju, o naloksonas laikomas namuose.

2022FDA

Dantys vartojant Subutex

Burnoje tirpinamos buprenorfino tabletės gali ardyti dantis: ėduonis, infekcijos, dantų netekimas, net žmonėms, kurie anksčiau neturėjo problemų su dantimis.

FDA, 2022 ↗

Klauskite gydytojo

Kiek dienų man reikia šio opioido ir kaip jį paskui nutraukti?
Ar turiu namuose naloksono perdozavimo atvejui?
Kaip saugoti dantis vartojant buprenorfiną?

PavojingaStaigiai savarankiškai nutraukti opioidus ir išeiti iš pakaitinės programos pavojinga. Po pertraukos tolerancija sumažėja, ir buvusi dozė gali tapti mirtina.

08 · Nemiga

Nemiga ir migdomieji

Nemiga yra vienas dažniausių nusiskundimų, ir pirmiausia patariama ne tabletė. Fenazepamas, diazepamas, alprazolamas, zolpidemas rekomenduojami savaitėms, o geriami metų metus.

Kam skiriama

Trumpam palengvinti sunkią nemigą ar nerimą. Taip vartojami jie padeda. Jei nemiga trunka mėnesius, gydytojai pirmiausia siūlo elgesio terapiją, o tabletės pridedamos kartu su gydytoju.

Kita pusė

2016Rekomendacija

Ką pataria pirmiausia

Amerikos gydytojų kolegija: kognityvinė elgesio terapija nuo nemigos (KET-N, angl. CBT-I) yra pirmos eilės gydymas esant lėtinei nemigai. Ji tikriausiai daro mažiau žalos nei tabletės. Migdomieji idealiu atveju ne ilgiau kaip 4–5 savaites, o jei per 7–10 dienų nepadėjo, paskyrimą reikia peržiūrėti.

ACP, Ann Intern Med 2016 ↗

1988Reguliuotojas

Priklausomybė per kelias savaites

Didžiosios Britanijos vaistų saugumo komitetas nuo 1988 m. rekomenduoja ne ilgiau kaip 2–4 savaites. Priklausomybė gali atsirasti jau po kelių savaičių. Staigus nutraukimas pavojingas, net iki traukulių, dozę reikia mažinti palaipsniui, kartais mėnesiais.

Patient.info ↗

2023Rekomendacija

Griuvimai ir atmintis vyresniame amžiuje

Benzodiazepinai ir „Z vaistai“ didina sumišimo, griuvimų, lūžių ir eismo įvykių riziką. Vyresnio amžiaus žmonėms jų apskritai patariama vengti.

AGS Beers Criteria, 2023 ↗

2019FDA

Vaikšto ir vairuoja miegodami

Zolpidemas, zopiklonas ir zaleplonas gavo įspėjimą rėmelyje: žmonės vaikščiojo, vairavo automobilį ir darė kitus dalykus nepabudę. 66 sunkių traumų atvejai ir 20 mirčių.

FDA, 2019 ↗

Paaiškinimas

„Migdomieji“ be recepto

Daugelis nereceptinių priemonių „nakčiai“ yra senieji antihistamininiai vaistai (difenhidraminas ir panašūs). Vyresnio amžiaus žmonėms jie yra nepageidaujamų vaistų sąraše, išsamiau skyriuje „Alergija ir astma“.

2022Pranešimai

Melatoninas: vaikų apsinuodijimai

JAV melatoninas parduodamas kaip maisto papildas, ir tėvai laiko jį saugiu. Kreipimųsi į toksikologijos centrus dėl vaikų padaugėjo 530 %: nuo 8 337 2012 m. iki 52 563 2021 m. Iš 260 435 atvejų 83,8 % buvo vaikai iki 5 metų. Dauguma vaikų simptomų neturėjo, tačiau iš 27 795 gydytų sveikatos priežiūros įstaigose 4 097 buvo hospitalizuoti, penkiems prireikė dirbtinės plaučių ventiliacijos, du mirė. Laikykite melatoniną kaip vaistą.

CDC, MMWR 2022 ↗

Ką blokuoja ir ką paskirs toliau

Grupė	Ką daro	Tipinis šalutinis poveikis	Galimas grandinės tęsinys
Benzodiazepinaidiazepamas, fenazepamas, alprazolamas	Stiprina slopinamąjį neuromediatorių GASR: ramina ir migdo	Priklausomybė, griuvimai, atminties spragos, sunkus nutraukimas	Dozė didėja, pridedamas dar vienas migdomasis ar antidepresantas
Z vaistaizolpidemas, zopiklonas	Veikia tuos pačius GASR receptorius, selektyviau	Miegas su nesąmoningais veiksmais, atminties spragos, rytinis mieguistumas	Pakeitimas kitu migdomuoju
Senieji antihistamininiai „nakčiai“difenhidraminas, doksilaminas	Blokuoja histaminą ir acetilcholiną	Burnos sausumas, vidurių užkietėjimas, „rūkas“ galvoje ryte, vyresnio amžiaus žmonėms sumišimas	Vidurius laisvinantys, priemonės nuo burnos sausumo
Melatoninaspapildas	Hormonas signalas „atėjo naktis“	Mieguistumas dieną, galvos skausmas; vaikų apsinuodijimai	Paprastai nereikia

Stulpelis „Ką daro“ yra standartinė farmakologija. Stulpelis „Galimas tęsinys“ pateikia tipinius pavyzdžius apmąstymui.

Klauskite gydytojo

Kiek savaičių galiu vartoti šį migdomąjį?
Ar galiu pradėti nuo kognityvinės elgesio terapijos nuo nemigos ir kur ją gauti?
Kas mano įpročiuose veikia miegą: kava, alkoholis, ekranai, režimas?
Ar nemigos nesukelia kuris nors iš mano vaistų?

Nenutraukite staigiaiPo ilgo vartojimo migdomieji ir raminamieji nutraukiami lėtai ir tik pagal gydytojo planą.

09 · Depresija

Antidepresantai

Antidepresantai padeda daugeliui žmonių, sergančių sunkia depresija. Tačiau apie nutraukimą, seksualinį šalutinį poveikį ir riziką jauniems žmonėms skiriant dažnai nutylima.

Kam skiriama

Depresija, nerimo sutrikimai, obsesinis kompulsinis sutrikimas. Negydoma sunki depresija pati savaime pavojinga.

Kita pusė

2004FDA

Mintys apie savižudybę jauniems žmonėms

Nuo 2004 m. antidepresantai JAV turi įspėjimą rėmelyje apie padažnėjusias mintis apie savižudybę vaikams ir paaugliams, vėliau jis išplėstas jauniems suaugusiesiems iki 25 metų. Pirmosiomis savaitėmis žmogų reikia atidžiai stebėti.

J Clin Psychiatry ↗

2019Psichiatrų kolegija

Nutraukimo sindromas

Didžiosios Britanijos karališkoji psichiatrų kolegija pripažino: nutraukimas per 4 savaites daliai žmonių per greitas, nutraukimo simptomai būna sunkūs ir ilgi. Dozė mažinama lėtai, tempu, atitinkančiu vartojimo trukmę.

RCPsych, 2019 ↗

2019EMA

Seksualinis šalutinis poveikis po nutraukimo

Europos vaistų agentūra į 10 antidepresantų pakuotės lapelius įtraukė įspėjimą: yra pranešimų apie seksualinius sutrikimus, kurie išlieka nutraukus vartojimą.

EMA, 2019 ↗

2012Teismas

Paxil paaugliams

GSK pripažino kaltę dėl neteisėto Paxil reklamavimo depresijai gydyti vaikams ir paaugliams, kuriems jis nebuvo patvirtintas.

JAV teisingumo departamentas, 2012 ↗

Klauskite gydytojo

Kiek laiko man vartoti antidepresantą ir kaip jį nutrauksime?
Koks seksualinis šalutinis poveikis galimas ir ką daryti, jei jis atsiras?

Nenutraukite staigiaiAntidepresanto dozę mažinkite palaipsniui kartu su gydytoju. Jei atsirado minčių apie savižudybę, nedelsdami kreipkitės į gydytoją arba skubiąją pagalbą.

10 · Prostata

Tabletės prostatai

Esant gerybiniam prostatos padidėjimui skiriami tamsulozinas ir finasteridas. Vyrams retai pasakojama, ką šios tabletės gali padaryti akims, potencijai ir nuotaikai.

Kam skiriama

Palengvinti šlapinimąsi, sumažinti prostatą, atidėti operaciją.

Kita pusė

2022–2026Reguliuotojas

Finasteridas: psichika ir potencija

2022 m. FDA pareikalavo į finasterido (Propecia) aprašą įtraukti depresiją ir mintis apie savižudybę bei savižudišką elgesį. Didžiosios Britanijos reguliuotojas MHRA 2026 m. gegužę pranešė apie 170 minčių apie savižudybę atvejų ir 19 savižudybių pranešimuose apie finasteridą 1994–2025 m. ir įvedė naujas priemones: įspėjimą, kad seksualiniai sutrikimai gali prisidėti prie nuotaikos sutrikimų, ir pokalbį su pacientu skiriant vaistą. Pranešimai apie atvejus neįrodo priežastinio ryšio, tačiau reguliuotojai signalą laikė pakankamu.

FDA, 2022 ↗ MHRA, 2026 ↗

2019Stebėjimas

Tamsulozinas ir akių operacija

Tamsulozinas siejamas su „suglebusia rainele“ per kataraktos šalinimo operaciją (IFIS sindromas), kuri apsunkina chirurgo darbą. Kanados vyrų nuo 66 metų kohortoje užpakalinės lęšiuko kapsulės plyšimas buvo 0,76 % vartojusių tamsuloziną, palyginti su 0,58 % jo nevartojusių. Prieš akių operaciją pasakykite chirurgui, kad vartojate tamsuloziną.

AAO EyeNet, 2019 ↗

Klauskite gydytojo

Jei manęs laukia akių operacija, ar reikia įspėti chirurgą apie tamsuloziną?
Kokį finasterido šalutinį poveikį man reikia stebėti?

11 · Antibiotikai

Antibiotikai fluorochinolonai

Ciprofloksacinas, levofloksacinas, moksifloksacinas dažnai skiriami net esant paprastam bronchitui ar cistitui. Jų šalutinis poveikis gali išlikti visam gyvenimui.

Kam skiriama

Sunkios bakterinės infekcijos, kai kiti antibiotikai netinka. Tokiais atvejais jie gelbsti gyvybę.

Kita pusė

2016–2018FDA

Sausgyslės, nervai, psichika, cukrus

2016 m. gegužės 12 d. FDA įspėjo apie „neįgalumą sukeliantį ir galimai negrįžtamą“ fluorochinolonų šalutinį poveikį, kuris gali pasireikšti kartu, ir esant ūminiam sinusitui, ūminiam bronchitui ir nekomplikuotai šlapimo takų infekcijai pataria juos vartoti tik tada, kai nėra kitų galimybių. 2018 m. liepą reikalavimai sugriežtinti: pridėta hipoglikeminės komos rizika (ypač vyresnio amžiaus žmonėms ir sergantiems diabetu) ir psichikos sutrikimai.

FDA, 2016 ↗ FDA, 2018 (AAFP) ↗

Klauskite gydytojo

Ar man reikia būtent šio antibiotiko, ar tiks kitas?
Vartojant antibiotiką ėmė skaudėti sausgyslę: ką daryti?

12 · Onkologija

Onkologija ir chemoterapija: nauda ir kaina

Chemoterapija išgydo vienas vėžio rūšis ir suteikia mėnesių esant kitoms. Abiem atvejais jos šalutinis poveikis sunkus, ir jį reikia žinoti iš anksto.

Kam skiriama

Chemoterapija yra vaistai, naikinantys greitai besidalijančias ląsteles. Tikslai trys: išgydyti, prailginti gyvenimą arba palengvinti simptomus. Sprendimą visada priima onkologas, o gydymo tikslą verta žinoti iš anksto.

Yra navikų, kuriuos chemoterapija iš tiesų išgydo: metastazavęs sėklidžių vėžys (bendras išgyvenamumas padidėjo nuo 5 % aštuntojo dešimtmečio pradžioje iki maždaug 80 %), limfomos, ūminė limfoblastinė leukemija vaikams, vaikų sarkomos. Apžvalga, PMC ↗

Kita pusė

2004Analizė

Chemoterapijos indėlis į 5 metų išgyvenamumą

Australijos analizė įvertino chemoterapijos indėlį į suaugusių onkologinių pacientų išgyvenamumą 2,3 % (Australija) ir 2,1 % (JAV), kai bendras 5 metų išgyvenamumas apie 63 %. Apribojimai: 1998 m. duomenys, neįvertinti reti išgydomi navikai ir leukemijos, neįvertinta gyvenimo kokybė. Kritikai sako, kad tarp tų, kurie iš tikrųjų gavo chemoterapiją, indėlis didesnis, apie 5–6 %.

Morgan et al., Australian Prescriber apžvalga ↗

2017Analizė

Nauji vaistai nuo vėžio: kas buvo žinoma patvirtinant

Iš 68 indikacijų vaistams, patvirtintiems Europoje 2009–2013 m., 39 (57 %) patvirtinimo metu neturėjo įrodymų, kad pagerina išgyvenamumą ar gyvenimo kokybę. Po 5,9 metų tokį pagerėjimą parodė tik 6 iš šių 39. Iš 23 gyvenimą prailginusių vaistų 11 (48 %) nepasiekė „kliniškai reikšmingos“ naudos slenksčio. Vidutinis išgyvenamumo pailgėjimas kitoje 71 vaisto nuo solidinių navikų analizėje: 2,1 mėnesio.

Davis et al., BMJ 2017 ↗

2016Kohorta

Mirtingumas per pirmąsias 30 dienų

Anglija, 2014 m. Po paliatyviosios chemoterapijos per 30 dienų mirė 10 % sergančiųjų plaučių vėžiu ir 7,5 % sergančiųjų krūties vėžiu, po radikaliosios (siekiant išgydyti) 2,9 % ir 0,26 %. Paprastai tai sunkūs ligoniai, ir skaičiai rodo gydymo kainą esant pažengusiai ligai.

Lancet Oncol, 2016 (eCancer) ↗

Gairės

Tipinis šalutinis poveikis

Nuovargis; pykinimas ir vėmimas; opos burnoje; viduriavimas; plaukų slinkimas (paprastai ataugina per 3–6 mėnesius); baltųjų kraujo ląstelių sumažėjimas ir infekcijų rizika; mėlynės ir kraujavimai; rankų ir kojų tirpimas ir dilgčiojimas; „chemosmegenys“ (atminties ir dėmesio sunkumai, atsigavimas gali užtrukti metus); vaisingumo sutrikimai. Retai, bet rimtai: širdies pažeidimas ir antrinis vėžys, pavyzdžiui, leukemija.

Kaiser Permanente ↗

Stebėjimas

Širdis ir doksorubicinas

Širdies nepakankamumo rizika didėja su suminė doze: klasikiniais vertinimais apie 3 % esant 400 mg/m², 7 % esant 550, 18 % esant 700. Skirtinguose tyrimuose skaičiai skiriasi. Todėl dozė ribojama, o širdis stebima ultragarsu.

Širdies nepakankamumo rizika ir suminė doksorubicino dozė

Klasikiniai vertinimai; skirtinguose tyrimuose skaičiai skiriasi.

400 mg/m²

≈3%

550 mg/m²

≈7%

700 mg/m²

≈18%

Cancer Network ↗

2014Metaanalizė

Rankų ir kojų tirpimas

31 tyrimas, 4 179 pacientai. Praėjus mėnesiui po chemoterapijos neuropatija buvo 68 %, po trijų mėnesių 60 %, po pusmečio ir vėliau 30 %.

Seretny et al., Pain 2014 ↗

Klauskite onkologo

Koks gydymo tikslas: išgydyti, prailginti gyvenimą ar palengvinti simptomus?
Kiek skaičiais ši schema pagerina išgyvenamumą būtent esant mano diagnozei ir stadijai?
Kas bus, jei atidėsiu ar atsisakysiu? O jei pasirinksiu mažiau toksišką schemą?
Kaip bus tikrinama mano širdis, inkstai ir kraujas prieš gydymą ir jo metu?
Ką daryti, jei nutirps pirštai, ir ar galima pakoreguoti schemą?

Sprendimas su onkologuEsant išgydomiems navikams (pavyzdžiui, limfomai, sėklidžių vėžiui, vaikų leukemijai) delsimas ar atsisakymas smarkiai sumažina galimybes. Esant pažengusiai ligai, turite teisę atvirai aptarti pasirinkimą tarp gydymo ir palaikomosios pagalbos.

13 · Anaboliai

Anaboliniai steroidai

Anaboliai yra receptiniai hormoniniai vaistai, kuriuos sporto salėse vartoja be gydytojo dėl raumenų. Pasekmės matomos po metų.

Kam skiriama

Medicinoje: esant tam tikriems hormoniniams sutrikimams ir išsekimui, griežtai prižiūrint gydytojui.

Kita pusė

2024Stebėjimas

Mirtingumas beveik tris kartus didesnis

Danija: 1 189 jauni vyrai, sugauti vartojantys anabolius, vidutinis amžius 27 metai, stebėjimas 11 metų. Mirė 2,8 %, palyginti su 1 % bendraamžių. Daugiau ir mirčių nuo ligų, ir nuo nelaimingų atsitikimų, smurto bei savižudybių. Tyrimas stebėjimo.

Windfeld-Mathiasen et al., JAMA 2024 ↗

Jei jau vartojate

Sąžiningai pasakykite gydytojui: taip jis patikrins širdį, kepenis ir hormonus.
Nenutraukite ir nekeiskite kurso be specialisto priežiūros.

14 · Kontraceptikai

Hormoniniai kontraceptikai

Tai vienos dažniausiai skiriamų tablečių pasaulyje, ir jų nauda tikra: patikima apsauga nuo nepageidaujamo nėštumo. Tačiau hormonai turi savo kainą.

Kam skiriama

Hormonai slopina ovuliaciją ir apsaugo nuo nėštumo. Kontracepcijos būdo pasirinkimas visada yra naudos ir rizikos pusiausvyra konkrečiai moteriai.

Kita pusė

2015Tyrimas

Krešuliai venose

Britų tyrimas: vartojant sudėtines tabletes venų tromboembolijos rizika 2,4–4,3 karto didesnė, priklausomai nuo gestageno. Absoliučiais skaičiais: 10 000 moterų per metus papildomai apie 6 atvejus su levonorgestreliu ir apie 14 su dezogestreliu bei ciproteronu. Tai šansų santykis, o ne tiksli rizika.

Vinogradova et al., BMJ 2015 ↗

2016Kohorta

Nuotaika

Danija, daugiau kaip milijonas moterų be ankstesnių psichikos sutrikimų. 15–19 metų merginoms pirmojo antidepresanto paskyrimo rizika buvo 1,8 karto didesnė vartojant sudėtines tabletes ir 2,2 karto vartojant tik gestageno tabletes. Absoliučių skaičių santraukoje nėra. Ekspertai prašo nedaryti iš to skubotų išvadų.

Skovlund et al., JAMA Psychiatry 2016 ↗

2017Kohorta

Krūties vėžys

Danija: santykinė rizika 1,20 vartojant dabar ar neseniai. Tai apie 13 papildomų atvejų 100 000 moterų per metus, tai yra vienas papildomas atvejis 7 690 moterų per vartojimo metus. Rizika didėja su trukme (nuo 1,09 iki 1,38 vartojant daugiau kaip 10 metų) ir išliko tiems, kurie vartojo 5 metus ir ilgiau ir nustojo.

Mørch et al., NEJM 2017 ↗

Paaiškinimas

Problemos šaknis

Jei tabletės paskirtos „ciklui reguliuoti“, jos tik valdo ciklą, kol jas vartojate. Nereguliaraus ciklo priežastį (pavyzdžiui, policistinių kiaušidžių sindromą) verta išsiaiškinti atskirai.

Klauskite gydytojo

Koks gestagenas yra mano tabletėje ir kokia su juo krešulių rizika?
Ar turiu rizikos veiksnių: rūkymas, trombozės šeimoje, migrena su aura, antsvoris?
Jei keičiasi nuotaika, aptarkite tai nenutraukdamos tablečių savarankiškai.
Ar man tinka kiti kontracepcijos būdai?

Nenutraukite staigaJei nenorite nėštumo, prieš nutraukdama pasirinkite kitą apsaugos būdą.

15 · Lieknėjimas

Nauji vaistai lieknėjimui

Semagliutidas ir tirzepatidas yra garsiausi pastarųjų metų vaistai. Jie iš tiesų mažina svorį. Klausimas, kas vyksta paskui ir kas vyksta pakeliui.

Kam skiriama

Tyrime STEP-1 semagliutidas 2,4 mg per metus sumažino svorį vidutiniškai 17,3 %. SURMOUNT-1 tyrime tirzepatidas žmonėms be diabeto davė apie 22 %. The Hospitalist ↗

Kita pusė

Metaanalizė

Skrandis ir žarnynas

Virškinimo trakto reiškiniai buvo 30,8 % vartojusių semagliutidą, palyginti su 12,7 % vartojusių placebą, ir 79,8 % vartojusių tirzepatidą, palyginti su 25 %. Tulžies akmenligė vartojant semagliutidą pasitaikė daugiau kaip 2,5 karto dažniau.

EMJ, apžvalga ↗

Tyrimas

Kas būna nutraukus

STEP-1 tęsinyje per metus po vaisto ir gyvenimo būdo programos nutraukimo žmonės atgavo maždaug du trečdalius prarasto svorio, o kraujospūdis ir cukrus grįžo į pradines vertes. Tai yra gydymas, kurį reikia tęsti tol, kol jis veikia.

The Hospitalist ↗

Paaiškinimas

Problemos šaknis

Vaistas mažina apetitą, bet svorio augimo priežastys (mityba, miegas, stresas, mažas judrumas, genetika) lieka. Dėl jų keitimo verta susitarti iš anksto.

Klauskite gydytojo

Kiek laiko man teks vartoti vaistą ir kas bus nutraukus?
Kaip maitintis ir daryti jėgos pratimus, kad netekčiau riebalų, o ne raumenų?
Kokie pilvo simptomai reikalauja skubios pagalbos?
Ar mano istorijoje yra tulžies akmenų ar pankreatito?

16 · Kaulai

Tabletės nuo osteoporozės

Klubo ir stuburo lūžiai sunkūs ir pavojingi, o osteoporozės gydymas juos padeda išvengti. Tačiau čia svarbu žinoti, kas vyksta nutraukus.

Kam skiriama

Bisfosfonatai ir denosumabas lėtina kaulo irimą arba mažina lūžių riziką žmonėms, sergantiems osteoporoze ir turintiems didelę lūžio riziką.

Kita pusė

2016–2017Atvejų serija

Denosumabo nutraukimas

Šveicarijos klinika aprašė devynis pacientus, kuriems praėjus 9–16 mėnesių po paskutinės denosumabo injekcijos įvyko daugybiniai slankstelių lūžiai („atatrankos“ efektas). 32 moterims, kurios prieš tai ar po to perėjo prie bisfosfonatų, tokių lūžių nebuvo. Po bisfosfonatų atatrankos nėra. Serija nedidelė, išvados atsargios.

The Rheumatologist ↗

Paaiškinimas

Problemos šaknis

Kaulas priklauso nuo baltymų racione, vitamino D, kalcio ir krūvio. Jėgos ir pusiausvyros pratimai mažina griuvimų riziką, ir tai taip pat lūžių prevencija. Aptarkite planą su gydytoju.

Klauskite gydytojo

Kokia mano lūžio rizika per 10 metų ir kaip ji apskaičiuota?
Jei pradėsiu vartoti denosumabą, koks mūsų planas tam atvejui, kai jį teks nutraukti?
Kokių pratimų, maisto ir vitamino D man verta pridėti?

Nepraleiskite injekcijųDenosumabą reikia leisti pagal grafiką, o nutraukti pagal gydytojo planą, paprastai pereinant prie kito vaisto.

17 · Alergija ir astma

Alergija ir astma: tabletės, purškalai ir inhaliatoriai

Alergija ir astma dažnai eina kartu: daugelis sergančių astma turi ir alerginę slogą. Vaistai nuo jų parduodami ir su receptu, ir be jo, o kai kurių šalutinis poveikis rimtesnis, nei atrodo.

Aspirininė astma nėra klasikinė alergija. Reakcija vyksta ne per IgE antikūnus (todėl alergijos tyrimai jos nerodo), o dėl arachidono rūgšties apykaitos sutrikimo blokuojant COX-1 fermentą. Tačiau ji atrodo kaip alergija: sloga, nosies polipai, dusulio priepuoliai po aspirino ir panašių vaistų nuo skausmo. Todėl skyriai sujungti. Medicine Today, 2019 ↗

Kam skiriama

Antihistamininiai vaistai blokuoja histamino receptorius ir malšina niežulį, slogą, ašarojimą ir dilgėlinę. Purškalai su hormonais mažina uždegimą nosyje. Inhaliuojamieji hormonai mažina uždegimą bronchuose ir apsaugo nuo astmos priepuolių, greitieji bronchus plečiantys vaistai nutraukia priepuolį. Esant anafilaksijai, skubus adrenalinas gelbsti gyvybę.

Kita pusė

Alergija

2015Kohorta

Senieji antihistamininiai ir demencija

Tyrimas su maždaug 3 500 vyresnių nei 65 metų žmonių, stebėjimas vidutiniškai 7 metus, apie 800 demencijos atvejų. Kuo didesnė sukaupta anticholinerginių vaistų (įskaitant difenhidraminą) dozė, tuo didesnė rizika. Difenhidraminui rizika buvo didesnė vartojant 50 mg per dieną ilgiau nei 3 metus arba 25 mg per dieną ilgiau nei 6 metus. Tai sąsaja, o ne įrodyta priežastis. Yra naujos kartos antihistamininių vaistų.

Gray et al., JAMA Intern Med 2015 ↗

2023Rekomendacija

Senieji antihistamininiai vyresniame amžiuje

Amerikos geriatrų draugija pirmosios kartos antihistamininius vaistus (difenhidraminą, chlorfenaminą) įtraukia į „potencialiai netinkamų“ vaistų vyresnio amžiaus žmonėms sąrašą. Kaip alternatyvas esant alergijai nurodo cetiriziną, feksofenadiną ir loratadiną, purškalus su steroidais ir nosies plovimą fiziologiniu tirpalu. Bet kokį pakeitimą aptarkite su gydytoju.

Health in Aging, Beers 2023 ↗

2020FDA

Montelukastas: „juodasis rėmelis“

2020 m. kovą FDA pareikalavo ant pakuotės pateikti griežčiausią įspėjimą: galimas sujaudinimas, depresija, miego sutrikimai, mintys apie savižudybę ir savižudiški veiksmai. Esant alerginei slogai vaistą patariama skirti, tik jei kitos priemonės nepadėjo, o esant lengviems simptomams, ypač šienligei, jo vengti. Tokių reiškinių dažnis nežinomas. Tas pats vaistas skiriamas ir nuo astmos.

FDA, 2020 ↗

Gairės

Purškalas nuo užgulimo: atatranka

Lašų ir purškalų su oksimetazolinu (Nasivin, Afrin) negalima vartoti ilgiau nei tris dienas iš eilės: po to užgulimas gali grįžti stipresnis („atatranka“), ir žmogus toliau naudoja purškalą. Medicinoje tokia būklė vadinama medikamentiniu rinitu.

Cleveland Clinic ↗

2023EMA

Pseudoefedrinas: rizika smegenims

2023 m. lapkritį Europos vaistų saugumo komitetas rekomendavo priemones prieš dvi retas būkles, sutrikdančias smegenų kraujotaką (PRES ir RCVS). Preparatų su pseudoefedrinu, kurie yra daugelyje priemonių „nuo peršalimo ir užgulusios nosies“, negalima vartoti esant sunkiai ar nekontroliuojamai hipertenzijai ir sunkiai inkstų ligai. Atsiradus staigiam stipriam galvos skausmui, pykinimui, vėmimui, sumišimui, traukuliams ir regos sutrikimams, reikia nutraukti vartojimą ir skubiai kreiptis pagalbos.

EMA PRAC, 2023 ↗

Astma

2020Kohorta

Per daug „greitųjų“ inhaliatorių

Nacionalinis tyrimas SABINA: 365 324 sergantieji astma. Palyginti su tais, kurie per metus paėmė ne daugiau kaip du greitojo inhaliatoriaus (salbutamolio ir panašių) balionėlius, esant 3–5 balionėliams paūmėjimo rizika buvo 1,26 karto didesnė, mirties 1,26 karto; esant 6–10 balionėlių 1,44 ir 1,67 karto; esant 11 ir daugiau 1,77 ir 2,35 karto. Tai sąsaja: dažnas greitojo inhaliatoriaus poreikis rodo prastą astmos kontrolę. Tačiau tai proga aptarti su gydytoju bazinį gydymą, o ne toliau gydyti tik priepuolius.

Astma: rizika ir „greitųjų“ inhaliatorių skaičius per metus

Kiek kartų rizika didesnė nei tų, kurie per metus paima ne daugiau kaip du balionėlius (punktyras = 1×).

3–5 balionėliai

Paūmėjimas

1.26×

Mirtis

1.26×

6–10 balionėlių

Paūmėjimas

1.44×

Mirtis

1.67×

11 ir daugiau balionėlių

Paūmėjimas

1.77×

Mirtis

2.35×

Tyrimas SABINA, 365 324 žmonės. Tai sąsaja, o ne įrodyta priežastis.

Nwaru et al., Eur Respir J 2020 ↗

2017FDA

Reguliuotojas panaikino „juodąjį rėmelį“

2017 m. gruodį FDA panaikino griežčiausią įspėjimą inhaliuojamojo hormono ir ilgai veikiančio beta agonisto deriniams. Sprendimas rėmėsi keturiais gamintojų tyrimais: sunkių astmos įvykių buvo 0,60 % vartojant vien hormoną ir 0,66 % vartojant derinį (skirtumas nepatikimas), o paūmėjimų 17 % mažiau. Tyrimus finansavo pačios bendrovės. Pamoka: saugumo vertinimas laikui bėgant keičiasi.

The Hospitalist, 2018 ↗

2019Apžvalga

Aspirininė astma

Aspirino sukeliama kvėpavimo takų liga (triada: astma, nosies polipai, reakcija į aspiriną) pasireiškia apie 8 % sergančiųjų astma, apie 15 % sergančiųjų sunkia astma. Reakcija prasideda praėjus 20 minučių – 3 valandoms po aspirino ir kitų NVNU, ketorolakas (injekcija) gali ją sukelti jau po 15 minučių. Selektyvūs COX-2 inhibitoriai saugūs. Reikia vengti aspirino ir panašių NVNU, prireikus galima desensibilizacija specializuotame centre.

Medicine Today, 2019 ↗

2018Kohorta

Geriamieji hormonai sergant astma

24 117 suaugusiųjų, sergančių astma, porų. Pradėjus geriamųjų kortikosteroidų kursus, rizika padidėjo: osteoporozės ir lūžių 3,1 karto, plaučių uždegimo 2,7 karto, kataraktos 1,5 karto, depresijos ir nerimo 1,3 karto, 2 tipo diabeto 1,3 karto. Rizika pastebima maždaug nuo 1 gramo suminės dozės, tai apie keturis trumpus kursus. Tyrimas stebėjimo, jį finansavo AstraZeneca.

Price et al., J Asthma Allergy 2018 ↗

Gairės

Hormonai inhaliatoriuje

Dažnas šalutinis poveikis: pienligė burnoje, gerklės sausumas ar skausmas, užkimimas. Padeda burnos skalavimas vandeniu ar dantų valymas po inhaliacijos; esant pienligei gydytojas ar vaistininkas gali pasiūlyti priešgrybelinį gelį. Sunkus poveikis neįprastas ir labiau tikėtinas vartojant dideles dozes daug mėnesių. Vaikams didelės dozės ilgą laiką gali lėtinti augimą, todėl gydytojas stebi augimą; NHS duomenimis, laikinas sulėtėjimas galutiniam ūgiui įtakos turi mažai.

NHS ↗

Kvėpavimas

2003Tyrimas

Kvėpavimas pagal Butejko

90 suaugusiųjų, sergančių astma, 6 mėnesiai. Butejko grupė jautėsi geriau (simptomai −3 balai, palyginti su −1 ir 0) ir sumažino bronchus plečiančio vaisto vartojimą maždaug 2 įkvėpimais per dieną. Tačiau plaučių funkcija, bronchų reaktyvumas, paūmėjimai ir galimybė sumažinti inhaliuojamuosius steroidus nepasikeitė. Pranajamą imituojantis prietaisas nesiskyrė nuo placebo.

Cooper et al., Thorax 2003 ↗

2023Apžvalga

Holotropinis ir kiti forsuoto kvėpavimo būdai

Forsuoto kvėpavimo praktikų apžvalga aprašo neįprastus sąmonės būsenos pokyčius ir „numanomą“ naudą esant su stresu ir trauma susijusiems sutrikimams ir prašo griežtų klinikinių tyrimų. Duomenų, kad tai gydo astmą ar alergiją, apžvalgoje nėra. Greitas gilus kvėpavimas sukelia hipokapniją ir alkalozę ir kai kuriems sergantiems astma gali išprovokuoti priepuolius.

Fincham et al., 2023 ↗

Paaiškinimas

Problemos šaknis

Išsiaiškinti, į ką tiksliai reaguojama (alergologinis ištyrimas), ir sumažinti kontaktą su alergenu: erkėmis, pelėsiais, žiedadulkėmis, gyvūnais, dūmais, šaltu oru. Plauti nosį fiziologiniu tirpalu, gydyti lėtinę slogą, mesti rūkyti, kartu su gydytoju dirbti dėl bazinio astmos gydymo. Kai kurioms alergijoms alergologas gali pasiūlyti imunoterapiją alergenu. Visa tai suteikia galimybę sumažinti poreikį ir tabletėms, ir greitiesiems inhaliatoriams.

Ką blokuoja ir ką paskirs toliau

Grupė	Ką daro	Tipinis šalutinis poveikis	Galimas grandinės tęsinys
Pirmosios kartos antihistamininiaidifenhidraminas, chlorfenaminas	Blokuoja histamino receptorius ir kartu acetilcholino receptorius	Mieguistumas, burnos sausumas, vidurių užkietėjimas, šlapimo susilaikymas, vyresnio amžiaus žmonėms sumišimas	Vidurius laisvinantys, priemonės nuo burnos sausumo, kartais vaistas šlapimo pūslei
Naujos kartos antihistamininiaicetirizinas, loratadinas, feksofenadinas	Tie patys histamino receptoriai, bet silpniau veikia smegenis	Kai kuriems mieguistumas (dažniau vartojant cetiriziną), burnos sausumas	Paprastai nereikia: galima pakeisti vaistą
Nosies purškalai su hormonaisflutikazonas, mometazonas	Mažina nosies gleivinės uždegimą	Sausumas, dirginimas, kraujavimas iš nosies	Drėkinamieji purškalai ir geliai
Kraujagysles sutraukiantys lašai ir tabletėsoksimetazolinas, pseudoefedrinas	Sutraukia gleivinės kraujagysles, nosis „atsiveria“	Užgulimo „atatranka“ po trijų dienų; pseudoefedrinas: kraujospūdžio ir pulso padidėjimas, nemiga	Dar vienas purškalas, vaistas nuo kraujospūdžio ar nuo nemigos
MontelukastasSingulair	Blokuoja leukotrienus, kurie siaurina bronchus ir sukelia gleivinės tinimą	Sujaudinimas, depresija, miego sutrikimai, mintys apie savižudybę	Migdomasis ar antidepresantas, jei šalutinis poveikis neatpažintas
Greitieji inhaliatoriaisalbutamolis	Atpalaiduoja bronchų raumenis (beta-2 agonistai)	Drebulys, palpitacijos, kalio sumažėjimas	Jei drebulys ir palpitacijos palaikomi nerimu, raminamasis
Hormonai inhaliatoriujebudezonidas, flutikazonas	Mažina uždegimą bronchuose	Pienligė, užkimimas	Priešgrybelinis gelis
Hormonai tabletėseprednizolonas	Slopina uždegimą visame organizme	Cukraus ir kraujospūdžio padidėjimas, kaulų silpnumas, nemiga, nuotaikų svyravimai	Vaistai nuo osteoporozės, nuo cukraus, nuo kraujospūdžio, migdomasis

Klauskite gydytojo

Koks antihistamininis vaistas man tinka, jei vairuoju ar man daugiau nei 65?
Kodėl man paskirtas montelukastas ir ar yra alternatyvų?
Kiek dienų galiu naudoti lašus ar purškalą nuo užgulusios nosies?
Kiek greitojo inhaliatoriaus balionėlių sunaudoju per metus ir ar ne laikas sustiprinti bazinį gydymą?
Ar mano astmos neprovokuoja aspirinas ar vaistai nuo skausmo, kuriuos vartoju?
Kiek kursų hormonų tabletėse turėjau ir ar verta patikrinti kaulus, cukrų ir akis?
Kaip kvėpavimo pratimai gali papildyti inhaliatorių?

Priepuolis ir anafilaksija yra skubi pagalbaKvėpavimo pratimai nepakeičia „greitosios pagalbos“ inhaliatoriaus. Priepuolio metu, sunkiai kvėpuojant, pamėlus lūpoms, ištinus lūpoms, liežuviui ar gerklei, nedelsdami naudokite paskirtą inhaliatorių ar adrenalino autoinjektorių ir kvieskite greitąją pagalbą (112). Nelaukite, kol praeis savaime.

★ · Skyrimų kaskada

Skyrimų kaskada

Pirmosios tabletės šalutinis poveikis palaikomas nauja liga ir skiriama antra tabletė. Paskui trečia. Terminą 1997 m. įvedė Kanados gydytojai, ir nuo tada tai viena pagrindinių vaistų saugumo temų vyresnio amžiaus žmonėms.

1 žingsnisTabletė nuo kraujospūdžio (amlodipinas)

Šalutinis poveikisKulkšnių tinimas

2 žingsnisDiuretikas „nuo tinimo“

Naujas šalutinis poveikisDažnas šlapinimasis, kalio netekimas, svaigulys

1997Apibrėžimas

Iš kur terminas

Rochon ir Gurwitz aprašė skyrimų kaskadą Britų medicinos žurnale: šalutinis poveikis klaidingai palaikomas nauja būkle ir gydomas dar vienu vaistu.

Rochon, Gurwitz. BMJ 1997 ↗

2020Stebėjimas

Beveik kas dešimtas

Po metų bet kokį diuretiką gavo 9,5 % vyresnio amžiaus žmonių, pradėjusių vartoti vaistą, panašų į amlodipiną (kontrolinėje grupėje 3 %). Autorių vertinimu, tai gali būti nuo 500 tūkstančių iki 1,3 mln. nereikalingų diuretikų paskyrimų per metus.

Savage et al., JAMA Intern Med 2020 ↗

2023Apžvalga

Tema auga

Kaskadų tyrimų apžvalga: jos randamos vartojant labai įvairius vaistus, dažniausiai žmonėms, kurie vartoja daug vaistų vienu metu.

Front Pharmacol, 2023 ↗

Kaip nutraukti kaskadą

Kartą per metus atneškite gydytojui ar vaistininkui visas savo tabletes, įskaitant maisto papildus ir pirktus be recepto.
Atsiradus kiekvienam naujam simptomui klauskite: „Ar tai ne šalutinis poveikis to, ką jau vartoju?“
Paklauskite, kurį iš vaistų galima atšaukti ar sumažinti.

Tariamas ligonis

Tariamas ligonis ir hiperdiagnostika

Du skirtingi reiškiniai, kurie dažnai painiojami: kai sveikas žmogus paverčiamas pacientu ir kai žmogus jaučiasi blogai, o tyrimai „normalūs“.

1. Hiperdiagnostika. Kai ligos ribos išplečiamos (kraujospūdis, cholesterolis, cukrus, kaulų tankis) arba randama tai, kas niekada nebūtų pasireiškę, sveiki žmonės tampa pacientais ir gauna vaistų su šalutiniu poveikiu. Tai aprašyta literatūroje apie „ligų kūrimą“ ir straipsnyje apie tai, kaip sustabdyti žalą sveikiems žmonėms. Moynihan et al., BMJ 2012 ↗

2. „Tyrimai normalūs, o jaučiuosi blogai.“ Simptomai tikri. Priežastys būna įvairios: miego trūkumas, mityba, stresas, trūkumai (pavyzdžiui, B12 vartojant metforminą), o dažnai jau vartojamų vaistų šalutinis poveikis. Todėl pirmasis klausimas atsiradus naujam simptomui: „Ar tai ne šalutinis poveikis to, ką jau vartoju?“ Tai ir yra skyrimų kaskada.

3. Žalos laukimas. Tyrime SAMSON apie 90 % nusiskundimų statinu atsirado ir vartojant placebą. Tai nereiškia, kad šalutinio poveikio nėra: simptomai tikri, o priežastis būna sudėtinga. Metodas: bandyti, fiksuoti ir tikrinti kartu su gydytoju. SAMSON, NEJM 2020 ↗

Ką daryti

Veskite dienoraštį: vaisto pradžios data, simptomo atsiradimo data, dozė.
Atneškite gydytojui ar vaistininkui visas tabletes, įskaitant papildus, ir paklauskite, kuri gali būti susijusi su simptomu.
Nenutraukite vaisto patys, aptarkite pakeitimą ar dozės sumažinimą.

Imunitetas

Kaip palaikyti imunitetą

Žodžiai „sustiprinti imunitetą“ parduodami brangiausiai, o patikimų priemonių mažai. Tai, kas iš tikrųjų patvirtinta, gana nuobodu.

7–8 val.

Miegas

Lėtinis miego trūkumas silpnina organizmo apsaugą. Tai pigiausias būdas palaikyti imunitetą.

30 min.

Judėjimas

Vidutinis kasdienis aktyvumas laikomas bendros sveikatos, taip pat ir imuniteto, pagrindu.

Įvairovė

Mityba

Daržovės, vaisiai, viso grūdo produktai. Vitaminų A, C, D, E, cinko, seleno trūkumas didina infekcijų riziką. Perteklius imuniteto nestiprina, o cinko perteklius gali jį susilpninti.

Joks maistas ir joks papildas nestiprina imuniteto „apskritai“; įtikinamų įrodymų dėl žolelių ir maisto papildų nėra, o papildų sudėtis gali skirtis nuo nurodytos etiketėje. Community Cancer Center ↗ Klausimus apie skiepijimą ir atsigavimą po chemoterapijos ar antibiotikų verta aptarti su gydytoju.

Istorija

Iš vaistinės į gatvę

Daugelis medžiagų, kurios dabar vadinamos narkotikais, prasidėjo kaip vaistinės vaistai. Štai kaip tai atrodė ir ko šios istorijos išmokė.

1753 / 1948Istorija

Kaip išmokta tikrinti vaistus

Škotų gydytojas Jamesas Lindas aprašė šešių skorbuto gydymo būdų palyginimą 12 ligonių. 1948 m. Didžiosios Britanijos medicinos tyrimų tarybos streptomicino tyrimas sergant tuberkulioze jau slėpė nuo tyrėjų ligonių paskirstymo tvarką (užklijuoti vokai). Jis laikomas vienu pirmųjų šiuolaikinių kontroliuojamų tyrimų.

Chalmers, J R Soc Med 2011 ↗

1937Istorija

Sulfanilamido eliksyras: šimtas mirčių

Gamintojas ištirpdė sulfanilamidą dietilenglikolyje (antifrize) ir nepatikrino toksiškumo. 1937 m. rudenį 15 JAV valstijų mirė daugiau kaip 100 žmonių. Atsakant 1938 m. priimtas įstatymas, įpareigojęs tikrinti naujų vaistų saugumą prieš pardavimą.

FDA ↗

1898–1940Istorija

Heroinas: „saugus“ Bayer vaistas nuo kosulio

Heroinas susintetintas 1897 m. ir nuo 1898 m. pardavinėtas kaip vaistas nuo kosulio: manyta, kad jis duoda morfino naudą beveik be šalutinio poveikio ir be pripratimo. Pirmaisiais metais pagaminta 45 kg, iki 1913 m. 970 kg. Gydytojų įspėjimai (pavyzdžiui, 1899 m. straipsnis „Apie heroino pavojų“) buvo mažumoje. Bayer gamybą nutraukė 1940 m.

ChemistryViews ↗

1859–1914Istorija

Kokainas vaistinėse, tonikuose ir gėrimuose

Kokainas išskirtas 1859 m. Gydytojai jį rekomendavo nuo nuovargio, dantų skausmo, galvos skausmo ir net nuo morfinizmo. Jis buvo toniku ir priemonių nuo šienligės sudėtyje, o Coca-Cola jį kofeinu pakeitė tik 1903 m. Kai kuriais vertinimais, amerikiečiai 1906 m. suvartojo tiek pat kokaino kaip 1976 m., turėdami dvigubai mažiau gyventojų. Pirmasis federalinis įstatymas buvo 1914 m. Harrisono aktas.

JAV teisingumo departamentas, kokaino istorija ↗

1936–1940Istorija

Benzedrinas ir pervitinas: amfetaminai

Benzedrinas atsirado kaip inhaliatorius nuo slogos, nuo 1936 m. jo tabletės skirtos esant narkolepsijai, nutukimui, lėtiniam skausmui, žemam kraujospūdžiui ir „nuotaikai“. Po karo jomis lieknėjo namų šeimininkės. Pervitiną (metamfetaminą) bendrovė Temmler išleido į rinką 1938 m. kaip „stebuklingą tabletę“; pagal 1940 m. balandžio įsakymą į frontą išsiųsta daugiau kaip 35 milijonai pervitino ir izofano (taip vadinosi šiek tiek pakeista bendrovės Knoll versija) tablečių.

Museum of Health Care ↗ History.com ↗

1957–1962Istorija

Talidomidas: raminamasis nėščiosioms

Raminamasis, kuris buvo skiriamas ir nuo nėščiųjų pykinimo, sukėlė sunkias vaikų raidos ydas: vertinama, apie 10 000 visame pasaulyje. JAV jis nebuvo patvirtintas: FDA ekspertė Frances Kelsey pareikalavo griežtesnių duomenų. 1962 m. Kefauverio ir Harriso pataisa įpareigojo įrodyti ne tik saugumą, bet ir veiksmingumą bei gauti informuotą sutikimą.

Smithsonian ↗

1951–1984Istorija

Metakvalonas (kvaliudas): „geras migdomasis“

Susintetintas Indijoje 1951 m. tiriant vaistus nuo maliarijos, migdomosios savybės nustatytos 1955 m. Iki 1965 m. tapo dažniausiai skiriamu raminamuoju Didžiojoje Britanijoje. Išsivystė priklausomybė, nuo devintojo dešimtmečio pradžios jis buvo išimamas iš rinkos, o JAV 1984 m. tapo I sąrašo medžiaga. Johnas Eckmanas, bendrovės Rorer (Quaalude gamintojos) valdybos pirmininkas, sakė, kad vaistas davė mažiau nei 2 % pardavimų ir 98 % galvos skausmo.

Wikipedia ↗

1963–1985Istorija

Valiumas: „mamos mažasis pagalbininkas“

Diazepamas patvirtintas 1963 m. 1978 m. JAV parduota daugiau kaip du milijardai tablečių, o aštuntajame dešimtmetyje jis buvo dažniausiai skiriamas vaistas pasaulyje. Moterys jį vartojo gerokai dažniau nei vyrai. Pasibaigus patentui 1985 m., jis buvo parduodamas daugiau kaip 500 generinių pavadinimų.

Royal Society of Chemistry ↗

8-asis dešimtm.SSRS

Fenazepamas

Benzodiazepinas fenazepamas sukurtas SSRS aštuntojo dešimtmečio viduryje ir pabaigoje. Jis iki šiol tarp dažniausiai skiriamų benzodiazepinų Rusijoje ir NVS šalyse, bet likusiame pasaulyje nelicencijuotas. Už NVS ribų jo atsiradimas sukėlė susirūpinimą dėl piktnaudžiavimo.

Dundee, 2013 ↗

1996–2020Teismas

OxyContin

Vaistas, kuris buvo reklamuojamas kaip mažiau linkęs sukelti priklausomybę. 2007 m. Purdue pripažino kaltę dėl klaidingo ženklinimo (bauda daugiau kaip 600 mln. dolerių, dar 34,5 mln. iš trijų vadovų), 2020 m. pripažino kaltę pagal tris baudžiamuosius kaltinimus.

NPR, 2007 ↗ NBC News, 2020 ↗

2007–2012Rusija

Kodeinas be recepto ir „krokodilas“

Kodeino turinčios tabletės vaistinėse buvo parduodamos be recepto, ir iš jų gamintas dezomorfinas („krokodilas“). 2007 m. dezomorfinas epizodiškai vartotas 19 Rusijos regionų, iki 2009 m. reguliariai 60. Per 2010 m. pirmąjį ketvirtį policija konfiskavo dezomorfino 65 milijonams vidutinių vienkartinių dozių, pagaminto iš vaistinėse pirktų vaistų. Kodeino pardavimą tik su receptu Sveikatos ir socialinės plėtros ministerija 2011 m. planavo įvesti nuo 2012 m. birželio.

Farmvestnik, 2010 ↗ Interfax, 2011 ↗

Apie mefedroną (pataisa). Mefedronas atsirado ne iš farmacijos: tai cheminis junginys, susintetintas 1929 m. ir pamirštas. Jis vėl „atrastas“ XXI a. pradžioje, o 2007–2010 m. paplito kaip „legalus“ gatvės amfetaminų ir ekstazio pakaitalas, dažnai parduodamas kaip „trąšos augalams“ ar „vonios druska“. Šalys jį uždraudė greitai: Izraelis 2008 m. sausį, Švedija 2008 m. gruodį, Didžioji Britanija 2010 m. balandį, ES 2010 m. gruodį. Vartotojai aprašė euforiją ir bendrumą, kai kuriems atsirasdavo potraukis ir noras vartoti dar. Tarp sunkių pasekmių aprašyti traukuliai, serotonino sindromas, miokarditas, tačiau daugelis atvejų susiję su medžiagų maišymu. Patikimos priklausomybę įgijusių žmonių dalies neradome. Wikipedia, mefedronas ↗

Pasikartojantis scenarijus. Nauja medžiaga → „saugi ir nesukelia pripratimo“ → masinis skyrimas → priklausomybė ir žala → draudimas ar sugriežtinimas. Kiekvieną kartą žala tapdavo akivaizdi tik po metų. Todėl klausimą „kas žinoma apie šalutinį poveikį ir pripratimą?“ verta užduoti ir šiandien, taip pat apie vaistus, kurie tik patenka į rinką.

Pinigai · Rinka

Rinka, tabletės kaina ir generiniai vaistai

Vaistai yra ne tik medicina, bet ir milžiniška pramonė. Pinigų supratimas padeda suprasti, kodėl apie šalutinį poveikį kalbama mažiau nei apie naudą.

≈ 1,6 trln. $pasaulinės išlaidos vaistams 2025 m. pagal IQVIA prognozę (iki nuolaidų ir grąžinimų) PharmExec ↗

> 2,6 trln. $IQVIA prognozė 2030 metams. Labiausiai auga onkologija, imunologija, diabetas ir nutukimas IQVIA ↗

94,2 mlrd. $Johnson & Johnson pajamos 2025 m., pirma vieta. Eli Lilly: 65,2 mlrd. (+45 %, palyginti su 2024 m.) GxP News ↗

≈ 153 mlrd. $bendri dešimties perkamiausių 2024 m. vaistų pardavimai (pagal lentelę žemiau, suma mūsų)

Perkamiausi vaistai

№	Vaistas	Bendrovė	Nuo ko	Pardavimai 2024, mlrd. $
1	Keytrudapembrolizumabas	Merck	vėžys (imunoterapija)	29,5
2	Eliquisapiksabanas	BMS / Pfizer	antikoaguliantas	20,7
3	Ozempicsemagliutidas	Novo Nordisk	2 tipo diabetas	17,5
4	Dupixentdupilumabas	Sanofi / Regeneron	dermatitas, astma	14,2
5	Biktarvybiktegraviras ir kt.	Gilead	ŽIV	13,4
6	Jardianceempagliflozinas	Boehringer / Lilly	diabetas, širdis, inkstai	12,4
7	Skyrizirisankizumabas	AbbVie	psoriazė, Krono liga	11,7
8	Darzalexdaratumumabas	Johnson & Johnson	dauginė mieloma	11,7
9	Mounjarotirzepatidas	Eli Lilly	2 tipo diabetas	11,5
10	Stelaraustekinumabas	Johnson & Johnson	psoriazė, Krono liga	10,4

2024 m. pardavimų duomenys. Xtalks ↗ Atkreipkite dėmesį: dažniausių tablečių, kurias geria milijonai žmonių (statinų, amlodipino, metformino, omeprazolo), šiame sąraše nėra. Tai pigūs generiniai vaistai. Pardavimų viršūnė yra brangūs vaistai nuo vėžio ir imuninių ligų, diabeto ir nutukimo.

Kiek uždirba: marža

Naujas patentuotas vaistas×600–1 200

Vertinama 12 savaičių sofosbuviro kurso savikaina gaminant dideliais kiekiais yra 68–136 $, kaina JAV 84 000 $. Tai analizės autorių vertinimas, o ne bendrovės duomenys, ir jame neįskaičiuotos kūrimo išlaidos. Scientific American ↗

Insulinas78–108 $ ir 531–1 251 $

Pelningos insulino glargino kainos metams gydymo vertinimas esant konkurencijai ir kaina, kurią moka vyriausybės (Didžioji Britanija 532 $, JAV 1 251 $). BMJ Global Health, 2018 ↗

Daraprim+5 456 %

2015 m. bendrovė Turing pakėlė tabletės kainą nuo 13,50 $ iki 750 $ (augimas vertintas apie 5000 %, tiksliau 5 456 % pagal mūsų skaičiavimą); 2018 m. daugelis vaistinių vis dar prašė daugiau kaip 800 $ už tabletę. Healio ↗

1000 %, 2000 %? Atskiram naujam patentuotam vaistui atotrūkis tarp savikainos ir kainos gali būti šimtus ir daugiau kartų. Tačiau tai nėra gryna pelnas: iš kainos mokama už nesėkmingas kūrimo programas, tyrimus, reklamą ir mokesčius. Grynasis pelnas po mokesčių ir visų išlaidų 25 didžiausiose farmacijos bendrovėse 2015 m. vidutiniškai sudarė 20,1 % pajamų, visose imties farmacijos bendrovėse 17,1 %, kitose imties bendrovėse 8,6 % (Bloomberg skaičiavimas GAO ataskaitai, 403 bendrovės, vidurkiai svertiniai pagal pajamas). Tai vienų metų duomenys; išvada, kokią pelno normą laikyti teisinga rizikingai pramonei, lieka ginčytina. GAO, 2017 (Stanford) ↗

Kiek kainuoja sukurti naują vaistą

708 mln. $

38 vaistų mediana

RAND tyrimas apie 38 vaistus, FDA patvirtintus 2019 m., įvertinant kapitalo kainą ir nesėkmingus projektus. Vidurkis 1,31 mlrd. $, o tiesioginės išlaidos be pataisų: mediana 150 mln. $, vidurkis 369 mln. $. Mulcahy et al., JAMA Netw Open, 2025 ↗

2,23 mlrd. $

Vidutinis Big Pharma „aktyvas“

Deloitte vertinimu 20 didelių bendrovių 2024 m. (išlaidos vienam į rinką išėjusiam vaistui). Tikėtina MTEP grąža 5,9 % (3,8 % be GLP-1 vaistų, tokių kaip semagliutidas). Fierce Biotech ↗

≈ 2×

Reklama prieš mokslą

Dviejų Jorko universiteto tyrėjų vertinimas (2008): Amerikos farmacijos pramonė reklamai išleidžia beveik dvigubai daugiau nei tyrimams. Tai vertinimas, o ne bendrovių ataskaitos, ir pramonė tvirtina priešingai. BioSpace ↗

Skirtumai milžiniški, nes dauguma kandidatų iki rinkos nepatenka, o vienos sėkmės kaina apima daugelio nesėkmių kainą. Patikimo šaltinio šiai svetainei, kiek visos pasaulio bendrovės kartu per metus išleidžia tyrimams, neradome ir skaičiaus nepateikiame.

Kas yra generinis vaistas

1Bendrovė sukuria molekulę ir ją išbando

2Patentas: monopolija tam tikram laikui (paprastai 20 metų nuo paraiškos pateikimo)

3Kol patentas galioja, kaina didelė

4Patentas baigėsi: atsiranda generiniai vaistai, kaina krenta

Originalų (firminį) vaistą sukuria ir užpatentuoja bendrovė. Generinis vaistas yra ta pati veiklioji medžiaga, kurią po patento pabaigos gamina kiti gamintojai. Reguliuotojai reikalauja parodyti, kad jis absorbuojamas taip pat kaip originalas; leidžiamas nedidelis skirtumas (paprastai 80–125 % ribose). Pagalbinės medžiagos gali skirtis, todėl žmonėms, alergiškiems dažikliams ar užpildams, verta skaityti sudėtį. Biologiškai panašus vaistas yra sudėtingo biologinio vaisto (pavyzdžiui, insulino ar antikūnų) analogas; jis panašus, bet ne identiškas.

Generinių vaistų gamintojų asociacija praneša: 2024 m. JAV generiniai ir biologiškai panašūs vaistai sudarė 90 % receptų, bet tik 12 % išlaidų vaistams, ir sutaupė sistemai 467 mlrd. dolerių. Tuo tarpu iš 118 biologinių vaistų, kurių patentai baigiasi per artimiausius dešimt metų, biologiškai panašūs kuriami tik 12. Šaltinis yra pačių generinių vaistų gamintojų organizacija, tai verta prisiminti. AAM, 2025 ↗

Kodėl vaistai „cheminiai“, o ne „natūralūs“

Tabletės ir kapsulės paracetamolio, ibuprofeno, aspirino, amoksicilino, metformino ir atorvastatino formulių fone — Iliustracija

Įstatymas

Ką galima užpatentuoti

Principas, kurį JAV Aukščiausiasis Teismas patvirtino byloje Myriad (2013): išskirtas gamtinis objektas (ten genas) nepatentuojamas kaip „gamtos produktas“, o žmogaus sukurtas (kDNR) patentuojamas. Vaistams tai reiškia: augalą ar medžiagą „tokią, kokia yra“ apsaugoti sunku, o modifikuotą molekulę, gamybos būdą, vaisto formą ir naują panaudojimą galima. Tai viena iš priežasčių, kodėl bendrovės investuoja į pakeistas molekules.

Goodwin Law, 2013 ↗

2020Apžvalga

Tačiau „natūralių vaistų nėra“ yra netiesa

Iš 185 mažamolekulinių vaistų nuo vėžio, patvirtintų 1981–2019 m., 62 (33,5 %) yra natūralūs produktai ar jų tiesioginiai dariniai, o kartu su sintetiniais junginiais, sukurtais natūralių struktūrų pagrindu, 64,9 %. Aspirinas kilo iš gluosnio žievės, lovastatinas iš grybo, paklitakselis iš kukmedžio. Natūralūs junginiai lieka daugelio vaistų pagrindu; jie dažnai modifikuojami, ir tai, be kita ko, leidžia produktą užpatentuoti.

Newman, Cragg, J Nat Prod 2020 ↗

Paaiškinimas

Kodėl žolelės netiriamos taip pat

Pilni augalinių priemonių klinikiniai tyrimai kainuoja tiek pat, kiek cheminio vaisto tyrimai, o patentu apsaugotų pajamų nėra. Tai ekonominis argumentas, o ne įrodymas, kad žolelės neveikia ar veikia. Kiekvienai priemonei reikia savų tyrimų.

Pinigai ir tiesa

Kai apie žalą tylėta

Nesakome, kad visi gydytojai ir visos bendrovės nesąžiningi. Tačiau yra teisme įrodytų atvejų. Jie parodo, kodėl apie šalutinį poveikį reikia klausti pačiam.

Uždaras aštuonių scenų ratas: liga, gydytojas, vaistas, farmacijos bendrovė, reklama, gamykla, sandėlis ir nauja liga, centre pinigų maišas — Iliustracija

Autoriaus požiūris. Schema rodo, kaip pinigų interesai gali maitinti ratą „liga → vaistas → nauja liga“. Tai iliustracija, o ne įrodymas: ji supaprastina. Dauguma gydytojų gydo sąžiningai, o vaistai gelbsti gyvybes. Teismo patvirtinti tik žemiau pateikti atvejai.

2007 ir 2020 · Purdue Pharma634 mln. $, paskui ≈ 8 mlrd. $

2007 m. bendrovė pripažino kaltę dėl apgaulingo klaidingo OxyContin ženklinimo: baudos daugiau kaip 600 mln. dolerių ir dar 34,5 mln. iš trijų vadovų. 2020 m. ji pripažino kaltę pagal tris baudžiamuosius kaltinimus: reguliuotojų apgaudinėjimą ir mokėjimus gydytojams už vaisto išrašymą.

NPR, 2007 ↗ NBC News, 2020 ↗

2012 · GSK3 mlrd. $

Neteisėtas Paxil reklamavimas paaugliams ir Wellbutrin lieknėjimui, nuslėpti Avandia saugumo duomenys.

JAV teisingumo departamentas ↗

2004–2007 · Merck4,85 mlrd. $

Vaistas nuo skausmo Vioxx atšauktas dėl dvigubai padažnėjusių infarktų ir insultų. Išmokos pagal ieškinius nepripažinus kaltės.

NPR ↗

DI pagalbininkas

Klauskite apie bet kurį vaistą

Visų vaistų šalutinio poveikio viename puslapyje neaprašysi. Užduokite klausimą paprastai: pagalbininkas atsako trumpai, skiria „įrodyta / stebėjimas / hipotezė“ ir pasiūlo, ko paklausti gydytojo. Jis gali klysti ir diagnozių nenustato.

Jūsų klausimas

Oficialūs bet kurio vaisto aprašai

DailyMed (JAV)Oficialūs FDA tūkstančių vaistų aprašai, skyriai Adverse Reactions ir Warnings. Europos vaistų agentūraVaistų katalogas ir jų pakuotės lapeliai ES kalbomis. Zāļu valsts aģentūra (Latvija)Vaistų registras ir informacija apie nepageidaujamas reakcijas.

Jūsų balsas

Kaip pranešti apie šalutinį poveikį

Apie daugelį vaistų pavojų reguliuotojai sužinojo iš paprastų pacientų pranešimų. Pranešti gali kiekvienas, ne tik gydytojas.

Latvija

Valstybinė vaistų agentūra (Zāļu valsts aģentūra) priima pranešimus apie nepageidaujamas reakcijas svetainėje zva.gov.lv.

zva.gov.lv ↗

Didžioji Britanija

Britų reguliuotojo MHRA programa „Geltonoji kortelė“.

yellowcard.mhra.gov.uk ↗

JAV

Maisto ir vaistų administracijos programa MedWatch.

FDA MedWatch ↗

Ką nurodyti: vaisto pavadinimą ir dozę, kada pradėjote vartoti, kas ir kada nutiko, kokius dar vaistus vartojate.

Be tabletės, bet su gydytoju

Kaip mažinti vaistus

Gydytojai tai vadina deprescribingu: planuotu vaistų, kurių nebereikia ar kurie kenkia labiau nei padeda, nutraukimu ar mažinimu. Tai normali gydymo dalis, ir jos galima bei reikia prašyti.

Sudarykite sąrašą

Visos tabletės, lašai, injekcijos, papildai ir tai, ką pirkote be recepto. Su dozėmis ir su tuo, kas ir kada paskyrė.

Paklauskite apie kiekvieną

Kodėl tai vartoju? Kas bus, jei nustosiu? Ką galima mažinti pirmiausia?

Mažinkite pagal planą

Migdomieji, antidepresantai, opioidai, hormonai ir tabletės nuo kraujospūdžio nutraukiami palaipsniui ir prižiūrint.

OPTIMISE ↗ Benzodiazepinai ↗

Pagrindinė taisyklėŠi svetainė neragina atsisakyti vaistų. Ji padeda užduoti gydytojui teisingus klausimus. Bet kokie pakeitimai tik kartu su gydytoju.

Apie autorių

Andrejus Petrovičius

Gimė 1976 m. Informacinių svetainių apie gyvąjį vandenį ir miško dovanas autorius. Šią svetainę jis sukūrė tam, kad kiekvienas žinotų ne tik vaistų naudą, bet ir jų kitą pusę, ir galėtų ramiai ją aptarti su savo gydytoju.

TikTok · @amanita_latvija

Šaltiniai